整骨院のNG保険請求の実態を解説！正しい保険請求のポイントも紹介
「院長の言われるがままに保険を申請しているけど、本当にあっているの？」
「今の保険申請が合っているか不安・・・」
このように、整骨院で働く中で、保険請求の業務が本当に正しいのか不安に感じているのではないでしょうか。
今回はは整骨院における保険請求の実態を解説し、不正が起きてしまっている背景や問題点について解説していきます。
経営環境が厳しくなってきていることから、中には不適切な保険請求が発生してしまうケースがあります。
今のまま勤務していると、何も悪くないあなたが責任を取らされてしまうリスクも考えられます。
今回の記事を参考に、勤務している整骨院の保険請求について見直してみましょう。
１．整骨院における保険請求の実態
整骨院では、初診の問診時に施術側から患者へ健康保険請求に対する説明はあまり行われません。
それによって患者は、慢性的な肩こりや腰痛、マッサージにおいても健康保険が使えると勘違いさせてしまうケースが多く見られます。
本来であれば、整骨院で健康保険が適用になるのは骨折や脱臼、捻挫や挫傷、打撲の場合に限られています。
健康保険が使えるケースについて説明したうえで、施術側が患者から怪我の発生についての聞き取りを行い、健康保険が適用できるかの判断をする必要があります。
それにも関わらず数多くの整骨院において、施術者側が患者様への整骨院における健康保険の適用範囲の説明を行われていないことがあるようです。
怪我の発生機序についての聞き取りも行われないまま、施術者側の想像で怪我の原因が作られ請求されている場合があります。
その結果、患者自身は何の怪我で保険請求が行われているのかさえわからず、健康保険者側からの患者への問い合わせにおいて初めて知るという方が多いと言われています。
このような状態では不正が行われていても、患者も施術側も何が不正なのかわからないままに保険請求が行われてしまうリスクがあるのです。
２．療養費支給申請書の作成と患者の署名
保険請求をする際には療養費支給申請書の作成が必要です。
その際、患者は整骨院で健康保険を使用し施術を受ける場合、療養費支給申請書に署名を求められます。
支給申請書には請求部位、負傷原因、請求金額などが印刷されているのが好ましいとされます。
ただし、通院した日数が決まるのは毎月末日のため、通院同月に来院された患者全員に毎月末日の業務終了後に来院してもらい、署名をもらう事は実務上困難でしょう。
そのため、基本的に白紙の状態でサインを患者に依頼していることが多いです。
この白紙の状態でのサインについては厚労省見解でも以下のように通達がされています。
『同月中に患者が最後にいつ来られるか分からない場合、事前に署名をいただき請求手続きが行われることも従来からよく見られる。患者側の利便性を考えるとやむを得ない。』
このように、白紙の状態でのサインは致し方ないとの認識がありつつも、どのような負傷原因なのか虚偽の報告を行うことは許されることではありません。
クリーンな保険請求の為には患者側から署名を頂く際に、支給申請書のどの欄に傷病名が何と書かれ、どのような負傷原因において請求が行われるかを説明する必要があると考えられます。
３．NGな保険請求になってしまう原因
療養費支給申請書については、施術録を根拠として作成されるものです。
しかし、大多数の整骨院においては施術録がない状態での保険請求が当たり前となってしまっている現状があります。
施術録が作成できない理由は作成にかなりの時間を要する為、多忙な院であればある程、相当な残業時間が必要になるものと考えられます。
つまり不正請求となってしまうリスクが生じるということです。
普段通りに業務を行っているだけなのに、いつの間にか不正の片棒を担がされてしまっていることも少なくありません。
あなたが責任を取らされてしまう前に、いま勤務している整骨院の実態がNGな内容になってしまっているのであれば、いち早く職場を変え、リスクを回避することも必要な行動なのです。
まとめ
NGな保険請求の原因には、施術録の不備が挙げられます。
施術録がない状態での保険請求が常態化していると言われていますが、これは根拠のない請求と見なされる可能性があります。
NGな保険請求を防ぐためには、適切な施術録の作成と整骨院と患者のコミュニケーションの向上が必要です。
正確でクリーンな保険請求を行うためにも、保険請求の勉強会など適切な指導を行う職場へ転職することも選択肢の一つでしょう。
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